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雇员综合福利保障项目办理流程

发布时间：2022-04-12 | 浏览次数：2217

一、申请
1、雇员综合福利保障项目分A、A0、B1、B2、C、D、E、F（高级）、非雇员、子A、子B共11种，其中，A、A0、B1、B2、C、D、E、F（高级）供与我司签有合同或合作协议的机构中雇员或员工（包括外籍人士与港澳台人士）选择参加；非雇员方案供在与我司无签订合同或合作协议的人员或在深无社保的人员参加（无社保人员需在参加时告知并备案）；子A 、子B供参加者子女参加。申请参加雇员及非雇员方案的参加者必须为16-60周岁（续保可延至64周岁），身体健康，无重大疾病；申请参加雇员子女方案的参加者必须为年满2个月（且已健康出院）至18周岁，且子A、子B的参加者监护人的参加方案为B1、C、D、E、F（高级）等方案。
2、雇员在参加了任意综合福利保障项目后可自愿加选“附加意外保障方案”。“附加意外保障方案”以10万为基数按整数倍翻倍，主险+附加意外保障总保额最高不超过100万。主险+附加意外保障总保额超过80万，需要提前申请（F方案除外）；雇员在参加了含“重大疾病”的综合福利保障项目后可自愿加选“附加重疾保障方案”，主险+附加重疾保障总保额不超过20万。
3、该雇员综合福利保障项目的保障期限为每年4月1日零时到次年3月31日24时止
4、保障费按月计算：即应交纳的保障费=所选方案月保障费*保障责任月数。雇员综合福利保障项目A、A0、B1、B2、C、D、E、F（高级）、非雇员、子A、子等11种的月保费分别为28、14、78、55、100、110、160、400、100、85、113，年保费分别为336、168、936、660、1200、1320、1920、4800、1020、1356。
5、机构或雇员个人选定我公司提供的雇员综合福利保障项目方案（或委托公司与保障供应商协商有针对性的个性化保障方案）后，填写好《深圳外服雇员综合福利保障参加申请表汇总》并将表格交至各机构所属的业务部门。业务员需提醒机构或雇员个人在填写该表格时注意参加者的姓名、身份证号码、参加内容、开户行及银行帐号的正确性。如港澳台及外籍人士参加须提供其护照号，并在备注处填写其出生年月日及性别；子女参加者若暂无身份证号码，请提供其出生证号码，并在备注处填写其出生年月日及性别。提供出生证号码的子女参加者，其监护人需在6个月内对其参加信息进行变更。若逾期不作变更将有可能影响其保障权益，对此我司不负任何法律责任。
6、业务员需根据《深圳外服雇员综合福利保障参加申请表汇总》中的“支付方式”及“月、年保费”及时向机构或雇员个人催收保费。每月保费应在当月的8号前收回，有特殊情况的需提供说明或签定相关协议。属雇员个人自愿参加及非雇员参加的，必须一次性缴纳自生效月至年度结束的费用总额，且中途不得申请退保（因不可抗力无法承保除外）。
7、业务员需根据每月收到的参加资料按“新增”、“减保”整理好，整理好的参（减）保资料（包括EXCEL电子版）必须在每月的25号前交至福利保障中心。逾期只能按次月重新申请。“新增”、“减保”人员的资料都需要提供参加者的身份证号码，以避免误停同名同姓者。
8、雇员子女方案必须与其监护人同时参加方可受理。单独参加雇员子女方案或监护人先参加，其子女后期再参加子女方案的均不可受理（初生2个月且健康出院的新生儿除外）。
9、参加者年满50周岁的，需要提供《健康告知书》（续期者可免提供，除非合作供应商提供要求）。如有必要，合作供应商可能会要求参加者提供最近半年内的体检报告。
10、首次参加的雇员，其人身意外及定期寿险的总保额为50万（含）以上的，须由其所在机构出具加盖机构公章的《收入证明》（《收入证明》须证明参加者的年收入至少为保额的15%）。
11、业务员须提醒首次参加者以下注意事项：
（1）因疾病或意外住院按实际合理的住院天数计发住院津贴；
（2）综合医疗保障的门诊报销等待期为15天；
（3）住院保障报销等待期为30天；
（4）重大疾病（含靶向药）保障报销等待期为30天；
（5）定期寿险报销等待期为30天；
（6）意外保障（含意外医疗）报销无等待期。

二、理赔
1、业务员需对参加者提交的理赔申请作初审，避免浪费参加参加者的时间。
2、理赔申请（提交纸质材料必需）需提供的材料及注意事项：
2.1 只能在市、区（县）级（即二级）以上的公立医院进行治疗，深圳地区延伸至在一级以上的公立医院（特定医院或医疗机构除外）；
2.2 索赔时所提供的病历必须符合以下标准：
2.2.1 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。
2.2.2 每张医疗费收据都要有相对应的病历记录。
2.2.3 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。
2.3 收据需为盖有财政厅或地税局票据监制章、医院章的正规的医疗费收费收据。
2.4 收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院校正章。
2.5 必须提交用药清单，因医院原因无法提供门诊药房发药明细清单的，可以提供加盖医院收费章的门诊处方复印件代替。
2.6 有做检查或检验的需要提供检查或检验的报告。
2.7 所有证明材料禁止私自涂改，若为医生涂改病历的，需要在涂改部分加盖医生印章或签名，对私自涂改的材料视为无效（包括病历的封面）。
2.8 理赔申请需提供参加者的身份证正反面及银行卡的复印件。
2.9 子女参加者理赔时需提供其本人及其监护人的身份证正反面复印件及子女参加者的出生证明复印件；若看病时用其监护人的社保卡付费，理赔时则需要增加提供2人的社保卡复印件。
3、合作供应商将会每周1次上门（一般是每周三）收取参加参加者理赔申请，同时将已出的《理赔决定通知书》和《拒赔决定通知书》交付福利保障中心。
4、合作供应商的理赔时限约为15-20个工作日。赔付金额一般会在《理赔决定通知书》下达后的5个工作日内完成。

*如有以上未竟之情况，我司将与合作供应商协商处理并对本流程进行补全或修改。我司对申请流程拥有最终解释权，合作供应商对赔付流程拥有最终解释权。

附件一：深圳外服雇员综合福利保障项目最新内容.doc